Cintilografia Cerebral

Outros nomes que este procedimento pode ser chamado:

Cintilografia Cerebral, Cintilografia de Perfusão Cerebral (Spect) para Avaliação de Morte Encefálica/Cerebral, Spect Cerebral para Avaliação de Morte Encefálica/Cerebral.

Introdução:

A morte encefálica é definida pela perda irreversível das funções do encéfalo (cérebro e tronco encefálico), manifestada por coma aperceptivo, ausência dos reflexos de tronco encefálico e apneia. Tem como causas mais frequentes o traumatismo cranioencefálico (TCE) e o acidente vascular encefálico (AVE). Outras causas incluem tumores cerebrais, infecções do sistema nervoso central (SNC) e anoxia pós-parada cardiorrespiratória.
Antes da evolução para morte encefálica, no entanto, muitos pacientes apresentam-se na condição de “morte encefálica iminente” e podem evoluir para o status de possível doador de órgãos. Essas condições devem ser claramente definidas e reconhecidas nas unidades de atendimento de pacientes graves, sendo importante enfatizar que pacientes nessas condições não estão em morte encefálica e, portanto, devem ter todos os cuidados intensivos mantidos e garantidos até que se confirme quadro de irreversibilidade.
A resolução CFM 1.480 determina, em seu Art. 4º que “Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal, ausência de reflexos de tronco e apneia” e, em seu anexo “Termo de Declaração de Morte Encefálica” define os “elementos do exame neurológico” que, quando presentes, na ausência de causas reversíveis do coma, comprovam a morte encefálica, o que é por si só incompatível com a vida.
O diagnóstico técnico-científico de morte encefálica faz-se por meio de exame clínico. Entretanto, quando o exame neurológico não pode ser realizado por dificuldades técnicas (exemplos: trauma ocular; impossibilidade da realização do teste de apneia por hipoxemia) ou pode ser alterado por fatores de confusão (ex: hipotermia, distúrbios metabólicos e uso de medicações supressoras do SNC), para fins legais em alguns países, como no Brasil, há exigência de um exame gráfico, que comprove ausência de fluxo sanguíneo intracraniano ou de atividade elétrica encefálica. O exame complementar ideal para este fim deve ter boa sensibilidade, mas principalmente 100% de especificidade, significando que não haverá casos de pacientes que apresentem qualquer evidência de atividade cerebral ou de tronco encefálico ao exame clínico, nos quais o teste gráfico demonstre ausência de fluxo ou de atividade elétrica ou da atividade metabólica (falso positivo). Também são características desejadas para o exame gráfico que seja seguro e esteja prontamente disponível. Devemos obter, para realização de todos os exames gráficos, PAS ≥ 100mmHg e PAM ≥ 60mmHg, para fins de evitar resultado falso positivo.
Existem vários exames aceitos internacionalmente para esse fim como a arteriografia cerebral e a eletroencefalografia. Ainda entre os exames de fluxo amplamente aceitos, há a cintilografia de perfusão cerebral, de fácil interpretação, reprodutibilidade e com elevada concordância com a arteriografia cerebral. Todos estes exames, que avaliam a presença de fluxo sanguíneo encefálico, apresentam a grande vantagem de não serem influenciados por medicações supressoras do SNC, por hipotermia e por alterações metabólicas, sendo recomendados em tais situações, em detrimento de exames que avaliam atividade elétrica cerebral.
Há mais de cinco décadas a medicina nuclear tem sido aplicada na avaliação de morte cerebral, demonstrando alta sensibilidade e especificidade. Classicamente existem duas técnicas em medicina nuclear utilizadas para avaliar morte encefálica. A primeira consiste em uma angiografia radionuclídica, a qual é realizada com agentes hidrofílicos que tipicamente não atravessam a barreira hematoencefálica, e a segunda corresponde à cintilografia de perfusão cerebral, em que radiofármacos lipofílicos capazes de atravessar a barreira hematoencefálica são aplicados. Considerando que apenas uma fase de fluxo seja realizada, qualquer radiofármaco marcado com Tc-99m pode ser utilizado, no entanto para esta finalidade são preferíveis aqueles fármacos com rápido clareamento renal, já que facilitam a repetição do exame, por vezes necessária.
A Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT, do inglês Single Photon Emission Computed Tomography) de perfusão cerebral é considerado exame padrão ouro, aplicado em adultos e crianças. Em recém-nascidos é descrito que os achados de positividade para morte cerebral são mais tardios devido à presença de suturas e fontanelas abertas, o que causa um aumento menos significativo da pressão intracraniana após dano agudo nestes pacientes e, portanto, configurando uma redução menos acentuada do fluxo intracerebral. Deste modo, o momento para realização do exame é ainda discutido, particularmente nos recém-nascidos. Em caso de exame negativo, este deve ser repetido após 24-48h.

Indicações:

  • Avaliação de morte cerebral (figura 1), sobretudo quando o exame neurológico não pode ser realizado por dificuldades técnicas (exemplos: trauma ocular; impossibilidade da realização do teste de apneia por hipoxemia) ou pode ser alterado por fatores de confusão como hipotermia, distúrbios metabólicos e uso de medicações supressoras do SNC.

Figura 1 – SPECT perfusão cerebral com ECD-99mTc: As imagens evidenciam ausência de concentração do radiofármaco nos hemisférios cerebrais, cerebelares, tálamos e em gânglios da base. Não se individualiza atividade no tronco cerebral,. Fonte: Sinha, P; et al. SNM. 2012

Radiofármacos Utilizados:

  • 99mTc-ECD ou 99mTc-HMPAO.
    Os principais radiofármacos aplicados no método são o ECD (etilenodicisteinato de dietila) e o HMPAO (hexametilpropilenoaminooxima) marcados com o radioisótopo tecnécio-99m (99mTc). Ambos são compostos neutros e lipofílicos, capazes de atravessar a barreira hematoencefálica e, a seguir, as membranas celulares, sofrendo uma modificação intracelular e por consequência retenção cerebral. A distribuição fisiológica esperada desses traçadores é dependente da perfusão cerebral, com alta taxa de extração e ausência de redistribuição. Desse modo, a imagem obtida evidencia a perfusão cerebral no momento da administração intravenosa, e a sua interpretação pode dar suporte à hipótese clínica. Em morte encefálica o padrão de imagem evidencia ausência de concentração do radiofármaco no córtex cerebral, gânglios da base, tálamos e no cerebelo. As imagens tomográficas realizadas em gama-câmara permitem melhor avaliação da fossa posterior e da caracterização de atividade em couro cabeludo, que em alguns casos pode ser um fator de dúvida na análise visual de imagens planas.

Preparo:

  • Não é necessário suspender medicações.

Como é feito o exame?

  • O responsável pelo paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame, assim como auxiliar em uma breve entrevista.
  • O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e prestação de orientações.
  • Em seguida será encaminhado à sala de repouso. Uma veia periférica será puncionada e o radiofármaco será injetado.
  • A aquisição das imagens será realizada 1 hora após a administração do radiofármaco.
  • Tempo médio da aquisição das imagens: 30 a 60 minutos.

Efeitos Colaterais e Contraindicações:

  • Efeitos colaterais em medicina nuclear são extremamente raros. Reações alérgicas ao radiofármaco podem ocorrer. ECD tem sido extensivamente utilizado por clínicas de medicina nuclear em todo o Brasil sem a observância de reações adversas.
  • As contraindicações estão relacionadas a hiperssenssibilidade a algum agente da formulação.

Como Solicitar?

Cintilografia de Perfusão Cerebral

  • Código TUSS: 40707016
    *incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

Considerações Finais:

O diagnóstico técnico-científico de morte encefálica faz-se por meio de exame clínico. Entretanto, quando o exame neurológico não pode ser realizado por dificuldades técnicas ou quando pode estar alterado por fatores de confusão, há exigência de um exame para comprovação do quadro, como a cintilografia de perfusão cerebral, que apresenta fácil interpretação, reprodutibilidade e com elevada concordância com a arteriografia cerebral. Além de atender a exigência de altas sensibilidade e especificidade, apresenta a grande vantagem de não ser influenciada por medicações supressoras do SNC, por hipotermia e por alterações metabólicas, sendo recomendada em tais situações em detrimento de exames que avaliam atividade elétrica cerebral.

Referências Bibliográficas

 

Autor: Dr. Felipe Arriva Pitella – CRM 130.053 – Médico Nuclear

CRM / SP 130.053 – Médico Nuclear