PET/CT Neurológico com FDG

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um procedimento de imagem molecular que é utilizado na detecção e avaliação diagnóstica e de resposta terapêutica precoce de muitas doenças.
As imagens adquiridas funcionais do PET associadas as imagens da tomografia computadorizada (CT) de alta resolução e baixa dose de radiação são adquiridas um tempo determinado após a administração do radiofármaco por via endovenosa, a depender do objetivo diagnóstico.
No tecido cerebral o metabolismo da glicose fornece aproximadamente 95% do ATP necessário para a função cerebral. Em condições fisiológicas, assim como em algumas patologias, o metabolismo da glicose está fortemente ligado a atividade neural. Deste modo, doenças que induzem mudanças na atividade neuronal são refletidas em alterações no metabolismo da glicose, o que pode ser observado em determinados padrões nas imagens adquiridas pelo PET.
O FDG-18F (fluordeoxiglicose) é um radiofármaco disponível no Brasil que após a sua administração endovenosa permite a aquisição de imagens que refletem o consumo regional de glicose cerebral com PET, pois o mesmo se acumula no tecido cerebral.
O PET com FDG-18F é o método in vivo mais acurado para avaliação do metabolismo cerebral.

Previamente a injeção do radiofármaco os níveis de glicemia do paciente serão verificados. Isto se faz necessário pois quando há níveis elevados da glicemia, há uma competição na enzima transportadora de glicose para as células entre o açúcar no plasma sanguíneo e o radiofármaco (fluordeoxiglicose), distorcendo o padrão de distribuição normal do radiofármaco e redução da acurácia diagnóstica. A correção aguda da hiperglicemia com insulina não contribui para melhorar a qualidade das imagens, especialmente em pacientes que pesquisam padrões de demência, pois a correção dos níveis glicêmicos com deposição de glicose no nível intracelular ainda permanecerá abaixo dos níveis de glicose no plasma. Portanto, pacientes diabéticos devem ser medicados adequadamente para atingir bons níveis glicêmicos previamente ao exame. Nos pacientes em que objetivo diagnóstico é a avaliação de tumores cerebrais, a hiperglicemia não precisa ser corrigida.

>> Principais Indicações Clínicas:

-> à Auxiliar no diagnóstico diferencial de demências, tal como Doença de Alzheimer, demência frontotemporal, etc;
-> à Neuro-oncologia: detecção de tecido tumoral viável;
-> à Epilepsia: Avaliação pré-operatória de pacientes adultos e crianças (identificação da área com déficit funcional).

*Nas imagens observamos os três cortes axiais da direita para esquerda do PET, PET/CT e da Tomografia computadorizada, na primeira linha o cursor aponta déficit do metabolismo glicolítico na região parietal bilateral, notadamente à direita, na linha inferior, o cursor aponta déficit do metabolismo glicolítico na região temporal direita, ambas as áreas de redução do metabolismo sem alterações anatômicas na tomografia. Este padrão pode ser observado em pacientes com doença de Alzheimer.

>> Contra-Indicações

-> à Gravidez;
-> à Mulheres devem interromper a amamentação por 24 horas após a realização do PET;
-> à Incapacidade do paciente em cooperar com o procedimento.

>> Efeitos Colaterais

-> Sangramento, edema ou dor pode ocorrer no local da injeção;
-> Reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e outros.

>>Como solicitar

-> PET/CT Neurológico (com Fluordeoxiglicose-18F) – Código TUSS: 41001311 – Código SUS:
* Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

>> Radiofármaco Utilizado

[18F] – Fluordeoxiglicose (FDG).

>> Preparo

-> Dieta livre de carboidratos 12 horas antes do exame, assim como jejum mínimo 6 horas antes. O consumo apenas de água está permitido neste período de jejum. O consumo de água é importante para que o paciente esteja bem hidratado para promover rápida eliminação do radiofármaco pela urina.

>> Descrição do Procedimento

-> O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame.
-> O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos (é importante que o paciente traga exames anteriormente realizados relacionados a doença em investigação), verificação de preparo e orientações. Em seguida, será encaminhado à sala de injeção e uma veia periférica será puncionada para a administração do radiofármaco.
*à Previamente a injeção do radiofármaco os níveis de glicemia do paciente serão verificados.
-> As aquisições das imagens cerebrais serão realizadas 30 minutos após a administração do radiofármaco. Durante este período de repouso é importante que o paciente fique de repouso, relaxe, não fale, leia ou tenha outros estímulos cerebrais para não interferir na biodistribuição normal do radiofármaco no tecido cerebral.
-> O tempo aproximado da aquisição das imagens é de aproximadamente 5-15 minutos, a depender do equipamento.

>> Considerações Finais

-> O exame clínico é fundamental no diagnóstico diferencial das demências. Os exames de imagem podem ser ferramentas auxiliares que podem fazer a diferença no diagnóstico. Em uma meta-análise conjunta de 27 estudos que avaliaram o PET com FDG-18F no diagnóstico da doença de Alzheimer (DA), o mesmo apresentou sensibilidade 90% (IC95%) e especificidade de 89% (IC95%). O PET também apresentou maior precisão no diagnóstico de pacientes com DA quando comparado ao grupo controle, incluindo aqueles com comprometimento cognitivo leve, com sensibilidade 92% (IC95%) e especificidade de 78% (IC95%). Quando comparado a outros métodos de diagnóstico, tal como ressonância magnética, tomografia computadorizada, cintilografia cerebral e vários biomarcadores, o PET é o método com maior sensibilidade de 91%.2
-> O diagnóstico diferencial entre DA das demais demências tem sido amplamente estudado através do PET com FDG-18F e o mesmo em alguns estudos tem-se demonstrado com sensibilidade e especificidade de 85% no diagnóstico diferencial entre DA e demência frontotemporal, assim como sensibilidade de 90% e especificidade de 70% no diagnóstico diferencial entre DA e demência por corpúsculos de Lewy.3
-> No que se refere a tumores malignos cerebrais o PET com FDG-18F pode ser utilizado para contribuir no diagnóstico diferencial entre tumores malignos x benignos primários de tumores secundários. Em um estudo com 106 pacientes a sensibilidade do PET no diagnóstico diferencial entre linfoma do sistema nervoso central de gliobastoma multiforme e metástases foi de 84% e especificidade de 80%, onde os valores de SUV e padrão de concentração do radiofármaco é muito superior em tumores primários, quando comparado com as demais patologias anteriormente citadas. Alguns estudos sugerem valor de SUV=15 como cutoff. Na imagem abaixo é possível observar o padrão metabólico do PET em (a) tumores primários, (b) glioblastoma multiforme e (c) metástases.4


-> O PET com FDG-18F tem se demonstrado altamente sensível na detecção de focos epileptogênicos em pacientes com epilepsia refratária ao tratamento no período interictal, na avaliação pré-cirúrgica. Em focos nos lobos temporais a sensibilidade varia entre 84-90% nos estudos. Em crianças com epilepsia de foco no lobo frontal a sensibilidade e especificidade é de 92% e 62,5% respectivamente. Com relação a focos extra-temporais em adultos, a sensibilidade varia de 33-55%.5

>> Referências Bibliográficas

1 VARRONE, A. et al: EANM procedure guidelines for PET brain imaging using [18F] FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2 VEERESH, K. et al. Brain FDG PET and the Diagnosis of Dementia. Nuclear medicine and molecular imaging. Citation:American Journal od Roentgenology. 2015.
3 BERTI, V., PUPI, A., MOSCONI, L. PET/CT in diagnosis of dementia. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun; 1228: 81–92.
4 PURANDARE, N.C. et al. Common malignant brain tumors: can 18f-FDG PET/CT aid in differentiation?. Nuclear Medicine Communications. 2017, 00; 000-000.
5 SARIKAYA, I. PET studies in epilepsy. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2015; 5(5): 416-430.

Dra. Mayara Torres da Silva
CRM SP 147385
Médica Nuclear

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