PET/CT Cardiológico com 18F-FDG

O uso do PET-CT com 18F-FDG no diagnóstico de endocardite infecciosa/ processos inflamatórios cardíacos e dos grandes vasos.
O PET-CT (positron emission tomography) utilizando glicose radioativa (F18- fluorodeoxiglicose – FDG) é uma técnica que permite a fusão de imagens metabólicas às imagens anatômicas. O tecido cardíaco em vigência de processos inflamatórios/infecciosos aumenta o seu consumo de glicose como resposta fisiológica ao microorganismo invasor. Em condições habituais, o miocárdio possui duas possibilidades de fonte energética, os ácidos graxos e a glicose. Os primeiros, apesar de fornecerem maior quantidade de energia, também demandam maior gasto energético em sua metabolização, sendo por este motivo, um combustível utilizado em situações de “fartura”. Já a glicose, é a opção para situações de perda da homeostase, por exemplo, causada por um processo infeccioso. O músculo doente utiliza única e exclusivamente a glicose como fonte de obtenção energética. Assim sendo, utilizando a glicose radioativa é possível detectar qual parte do músculo cardíaco está em estado de hipermetabolismo.

>> Principais indicações clínicas

-> Endocardite infecciosa de próteses valvares (idealmente antes ou em fase precoce da antibioticoterapia).
-> Avaliação de embolização séptica à distância de endocardite (tanto para próteses valvares como nativas).
-> Avaliação de infecção de “devices” como marcapassos e cardiodesfibriladores implantáveis.
-> Investigação de miocardites, atividade inflamatória miocárdica de doenças sistêmicas como Sarcoidose e Lupus Eritematoso Sistêmico.
-> Acompanhamento do tratamento das miocardites.
-> Avaliação de processos inflamatórios (vasculites) de grandes vasos (Arterite de Takayasu, por exemplo)

>> Como Solicitar

-> Cardiológico com 18F-FDG – Código TUSS: 4.07.01.04-2
* Favor incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

>> Preparo

-> Pode-se inibir o metabolismo glicolítico do músculo sadio, através da realização de dieta rica em lipídeos e pobre em carboidratos nas 24 horas que antecedem o exame (fornecemos uma lista de alimentos permitidos e proibidos). O aporte de ácidos graxos em abundância permite que o músculo sadio utilize esta fonte energética, restando o uso da glicose radioativa somente para os segmentos doentes. O ômega 3 em cápsulas de administração oral na véspera e no dia do estudo, assim como a administração endovenosa de heparina não-fracionada (em casos em que não haja contra-indicação clínica) minutos antes da infusão do traçador radioativo (incrementando a lipólise hepática) auxiliam no aporte de ácidos graxos e consequentemente diferenciação do músculo inflamado.
-> O jejum à partir da noite anterior ao exame também se faz necessário.

>> Contra-indicações

-> São relativas e basicamente relacionadas à estados hiperglicêmicos (diabetes descontrolada) e gestação.  As doses de insulina devem ser ajustadas de forma a evitar a sua administração no dia do exame.

>> Principais efeitos colaterais

-> Não foram observados efeitos colaterais durante ou após a administração do radiofármaco descritos na literatura.
-> O uso da heparina está contraindicado em situações que envolvam coagulopatias e/ou risco de sangramento.
-> A administração oral de cápsulas de Ômega 3 pode provocar náuseas e flatulência em alguns pacientes.

>> Radiofármaco Utilizado

F18- fluorodeoxiglicose – FDG

>> Considerações

-> O principal valor agregado do uso dessas técnicas é a redução na taxa de EI diagnosticada incorretamente, classificada na categoria “IE possível”, usando os critérios de Duke tradicionais, e a detecção de evento infeccioso embólico e metastático. O PET-CT com 18F-FDG já é considerado pelo guideline europeu como um critério maior de Duke modificado para casos de EI suspeita em prótese valvar com mais de três meses de pós-operatório. O padrão de captação focal (imagem 1) no local da prótese demonstra alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infecção, enquanto a presença de captação linear difusa pode ser interpretada como reação inflamatória à presença do material protético. Ainda não existe consenso com relação à capacidade de acompanhamento do tratamento da EI pelo PET/CT com 18F-FDG e infelizmente, a utilização em processos infecciosos em válvulas nativas não possui a mesma acurácia, sendo a sua utilização neste cenário voltada para a determinação da presença e extensão de fenômenos embólicos.
-> A capacidade de identificação de processos inflamatórios/infecciosos em atividade da imagem metabólica também se aplica aos “devices” como marcapassos e cardiodesfibriladores implantáveis, cuja avaliação por métodos como ecocardiograma e tomografia de tórax nem sempre permitem esta definição.
-> Na miocardite (imagem 2) o PET/CT com 18F-FDG pode auxiliar no diagnóstico etiológico da insuficiência cardíaca em situações cujos marcadores de lesão miocárdica e inflamatórios não estejam em sua fase de pico e também acompanhar a evolução do tratamento. Na avaliação da miocardite, imagens do miocárdio em repouso com Sestamibi-Tc99m podem ser necessárias para determinar consequências perfusionais do processo inflamatório, como por exemplo, a evolução para fibrose (fase cicatricial).

>> Referências

1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson GB, et al. Challenges in Infective Endocarditis. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. 2017 January 24;69(3):352 – 344.
2. Pérez-Vásquez A, Farinãs MC, García-Palomo JD. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodesof prosthetic valve endocarditis: could sensitive be improved? Arch Intern Medicine. 2000;160:1185 – 1191.
3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014;66(22):2489 –. Available from: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2014.02.536.
4 . de Camargo RA, Bitencourt MS, Meneghetti JC, Soares J, Gonçalves LFT, Buchpiguel CA, et al. The role of 18F-FDG-PET/CT in the Diagnosis of left-sided Endocarditis: native vs. prosthetic valves endocarditis. Clin Infect Dis. 2019 Apr;Available from: doi:10.1093/cid/ciz267[Epubaheadofprint].

O uso do com 18F-FDG no diagnóstico de viabilidade miocárdica

A pesquisa de viabilidade miocárdica é uma ferramenta importante na condução de portadores de miocardiopatia isquêmica, especialmente em situações de disfunção ventricular. A definição de viabilidade miocárdica é baseada na averiguação da integridade da membrana celular.
Existem alguns tipos de viabilidade miocárdica: o músculo que apresenta-se isquêmico, o músculo em estado de atordoamento (episódio pontual de hipofluxo que apesar da perfusão reestabelecida, ainda resulta em alteração contrátil residual) e por fim, o músculo hibernado (episódios repetidos de isquemia que cronicamente levam à redução da taxa metabólica celular para manutenção da célula viva, resultando em hipoperfusão e hipocontratilidade).
A sequência de eventos que se advém à partir da instalação da obstrução ao fluxo sanguíneo miocárdico é conhecida como cascata isquêmica. A primeira alteração acontece em nível metabólico, quando a célula passa a utilizar obrigatoriamente a glicose como fonte energética, uma vez que a sua outra opção, o ácido graxo, apesar de fornecer mais energia, também demanda maior gasto energético em sua metabolização.
Por este motivo a pesquisa de viabilidade miocárdica utilizando um análogo de glicose marcada apresenta maior sensibilidade dentre os métodos de disponíveis.

>> Principais indicações clínicas

-> avaliação de viabilidade miocárdica em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular afim de guiar a melhor metodologia e quais os territórios a serem revascularizados.
-> investigação de alterações eletrocardiográficas (área eletricamente inativa) e ecocardiográficas (áreas de acinesia) e /ou investigação de disfunção ventricular de diagnóstico recente.
-> avaliação de território irrigado por artéria cronicamente ocluída.

>> Preparo

-> Pode-se inibir o metabolismo glicolítico do músculo sadio, através da realização de dieta rica em lipídeos e pobre em carboidratos nas 24 horas que antecedem o exame (fornecemos uma lista de alimentos permitidos e proibidos). O aporte de ácidos graxos em abundância permite que o músculo sadio utilize esta fonte energética, restando o uso da glicose radioativa somente para os segmentos doentes. O ômega 3 em cápsulas de administração oral na véspera e no dia do estudo, assim como a administração endovenosa de heparina não-fracionada (em casos em que não haja contra-indicação clínica) minutos antes da infusão do traçador radioativo (incrementando a lipólise hepática) auxiliam no aporte de ácidos graxos e consequentemente diferenciação do músculo doente.
-> O jejum à partir da noite anterior ao exame também se faz necessário.

>> Principais efeitos colaterais

-> Não foram observados efeitos colaterais durante ou após a administração do radiofármaco descritos na literatura.
-> O uso da heparina está contraindicado em situações que envolvam coagulopatias e/ou risco de sangramento.
-> A administração oral de cápsulas de Ômega 3 pode provocar náuseas e flatulência em alguns pacientes.

>> Contra-indicações

-> São relativas e basicamente relacionadas à estados hiperglicêmicos (diabetes descontrolada) e gestação. Os diabéticos devem ser orientados a suspender o uso de metformina 24 horas antes e retornar somente 48 horas após o exame, em virtude da eventual necessidade de uso de contraste iodado por via endovenosa. As doses de insulina devem ser ajustadas de forma a evitar a sua administração no dia do exame.

>> Radiofármaco Utilizado

-> F18- fluorodeoxiglicose – FDG

>> Considerações Finais

-> A avaliação da perfusão miocárdica em repouso com Sestamibi-Tc99m pode ser necessária. A presença de hipoperfusão em área com metabolismo glicolítico preservado (imagem 1) é indicativa de viabilidade miocárdica presente (mismatch). Áreas de concordância (match) , ou seja, hipoperfusão e hipometabolismo (não capta glicose radioativa) são indicativas de fibrose miocárdica.

Imagem 1: A primeira série de imagens utilizando Sestamibi-Tc99m em repouso demonstra hipoperfusão septal e no ápice do ventrículo esquerdo. A segunda série de imagens realizadas com PET-CT com F18-FDG demonstra metabolismo glicolítico preservado na região septal e ápice. Estes achados em conjunto indicam viabilidade miocárdica presente nestas áreas (septal e ápice).

>> Referências bibliográficas

1. Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, Ferrari R, Rahimtoola SH (2007) Hibernating myocardium: diagnosis and patient outcomes. Curr Probl Cardiol 32:375–410
2. Löffler, A. I., & Kramer, C. M. (2018). Myocardial Viability Testing to Guide Coronary Revascularization. Interventional Cardiology Clinics, 7(3), 355–365. doi:10.1016/j.iccl.2018.03.005
3. Disizian V., Bacharach SL., Beanlands RS, et al. PET myocardial perfusion and metabolism clinical imaging. American Society Of Nuclear Cardiology WEB. Site. Available at: http://www.asnc.org/imageuploads/Imaging|GuidelinesPET-July2009.pdf.Published2008.

 

Dra. Priscila Cestari Quagliato
CRM 122848
Médica Cardiologista e Médica Nuclear

 

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