Pesquisa de Viabilidade Miocárdica com 201Tálio

A pesquisa de viabilidade miocárdica é uma ferramenta de grande valor na condução dos casos de miocardiopatia de etiologia isquêmica, principalmente quando há disfunção ventricular associada. Trata-se da utilização de técnicas de imagem que permitam diferenciar fibrose de miocárdio em estágio de hibernação (passível de recuperação após restabelecido o fluxo sanguíneo). Está indicada em situações em que há suspeita da presença de fibrose miocárdica por exemplo pela presença de área eletricamente inativa no eletrocardiograma e/ou acinesia ao ecocardiograma. Pode auxiliar na decisão de revascularização em pacientes com anatomia coronariana complexa como múltiplas lesões obstrutivas ou oclusão de vasos pela cineangíocoronariogfafia/angiotomografia de coronárias.
A pergunta a ser respondida pelas técnicas que visam pesquisar a presença de músculo viável é: a membrana celular está íntegra?
O Tálio-201 é um traçador radioativo com meia vida de 73 horas análogo do potássio, por isso atravessa a membrana celular via bomba Na/K/ATPase. Como não se liga a organelas no ambiente intracelular, o radiofármaco é retransportado para o ambiente extracelular em sentido contrário pela própria bomba Na/K. Esse retransporte é denominado redistribuição. A sua distribuição inicial é proporcional ao fluxo sanguíneo. Essas características permitem que em um mesmo exame, sejam avaliadas a presença de isquemia e a perfusão miocárdica tardia, indicativa de viabilidade presente.

>> Principais indicações

-> avaliação de viabilidade miocárdica em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular a fim de guiar a melhor metodologia e quais os territórios a serem revascularizados.
-> investigação de alterações eletrocardiográficas (área eletricamente inativa) e ecocardiográficas (áreas de acinesia) e/ou investigação de disfunção ventricular de diagnóstico recente.
-> avaliação de território irrigado por artéria cronicamente ocluída.

>> Preparo

-> nos protocolos que envolvem a pesquisa de isquemia (ver abaixo os protocolos disponíveis) pode ser necessária a suspensão de algumas medicações interferentes como betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e nitratos.
-> quando a pesquisa de isquemia utilizar o vasodilatador (dipiridamol ou adenosina) como estressor, a suspensão de cafeína por 12 horas está indicada.
-> no protocolo de imagens somente em repouso, suspender o uso de nitratos por 12 horas antes do exame.

>> Principais efeitos colaterais

-> embora raras, as reações adversas à administração do cloreto de tálio (201 Tl) incluem reações alérgicas, hipotensão, vertigem, náusea e calafrios.

>> Considerações

-> Existem dois protocolos validados para uso, mas que podem, à critério do médico nuclear e/ou cardiologista, sofrerem alterações. O primeiro inclui a pesquisa de isquemia estresse induzida. Neste, a primeira dose do Tálio-210 é administrada durante o estresse físico (em esteira ergométrica) ou farmacológico (dipiridamol, adenosina ou dobutamina) seguida da imagem (de estresse).
-> O paciente aguarda o retorno às condições hemodinâmicas basais (intervalo que pode variar entre 2-4h) e nova imagem é adquirida sem que nenhuma dose adicional do traçador seja administrada (utilizando a característica de redistribuição do radiofármaco). Nessa dupla de imagens (estresse/redistribuição) a análise permite detecção de isquemia reversível. Mais uma pequena quantidade do Tálio-201 é reinjetada neste momento e o paciente retorna na manhã seguinte para a última imagem (imagem de 24h ou reinjeção).
-> O segundo protocolo envolve somente imagens em situação de repouso, geralmente reservado para pacientes que já possuem pesquisa de isquemia estresse induzida recente (entre 3/6 meses anteriores) e só necessitam da pesquisa de viabilidade. Nesta situação uma única dose de Tálio-201 é injetada em repouso, seguida de imagem (basal) e outra imagem é adquirida na manhã seguinte (redistribuição). Qualquer melhora na captação do traçador é considerado músculo viável.

Imagem 1: Pesquisa de isquemia estresse induzida e viabilidade miocárdica com Tálio-201: A primeira série de imagens demonstra hipoperfusão nas paredes anterior, anterosseptal, inferior, inferosseptal e região apical do ventrículo esquerdo. Na segunda série de imagens, observa-se melhora da captação do traçador (isquemia e consequentemente viabilidade presente) nas paredes descritas, exceto na região apical. As imagens de reinjeção ou de 24 horas sem modificações na região apical sugere tratar-se de área de fibrose.

>> Referências

1. Bonow RO , Dilsizian V. : Assessing viable myocardium with thallium-201. Am J Cardiol 70:10E-17E, 1992.
2. Mastrocola LE, Amorim BJ, Vitola JV, Brandão SCS, Grossman GB, Lima RSL et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear –2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429
3. https://www.ipen.br/portal_por/conteudo/geral/1564_1357_BULA%20CARD-IPEN%20Profissional%20da%20saude.pdf

Dra. Priscila Cestari Quagliato
CRM 122848
Médica Cardiologista e Médica Nuclear

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