Pesquisa de Corpo Inteiro com ¹³¹I-MIBG

O ¹³¹Iodo é um isótopo que emite fótons gama na energia de 364 Kev com 81% de abundância e meia-vida física de 8,04 dias. Também é emissor de partículas beta com energias máxima e média de 610 Kev e 192 Kev respectivamente.
O ¹²³Iodo é um isótopo emissor gama puro, principalmente na energia de 159 Kev (83% de abundância) com meia-vida física de 13,3 horas.
A Metaiodobenzilguanidina (MIBG) é a combinação do iodado ao grupamento benzil e guanidina. Foi desenvolvido inicialmente em 1980 para a visualização de tumores da medula adrenal. É um análogo da norepinefrina, captado pelos neurônios adrenérgicos, através de captação ativa via transporte da epinefrina e armazenada nos grânulos neurossecretores pré-sinápticos, porém não participa do metabolismo intracelular.
A MIBG pode ser marcada com ¹³¹Iodo ou ¹²³Iodo. O 131Iodo é mais adequado para a imagem por possuir energia gama mais parecida com a do tecnécio (99mTc com energia de 140 Kev), especialmente quando se utiliza aquisições em SPECT (Tomografia por Emissão de Fóton Único). No entanto, o ¹³¹Iodo é mais amplamente usado na maioria das rotinas de medicina nuclear pela sua pronta disponibilidade e pela possibilidade de realizar imagens tardias (melhora da relação órgão-alvo e não alvo), além de estimar melhor a captação do tumor para planejamento terapêutico.
A cintilografia com MIBG é utilizada para imagens de tumores neuroendócrinos, principalmente aqueles de origem neuroectodérmica ou simpato-adrenal (feocromocitomas, paragangliomas e neuroblastomas), embora outros tumores neuroendócrinos também possam ser visualizados (tumor carcinoide, carcinoma medular da tireoide, insulinoma, entre outros).
Além da identificação de tumores neuroendócrinos a MIBG pode ser utilizada nas desordens do sistema nervoso simpático como, por exemplo, na cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica, bem como na diferenciação entre a Síndrome de Parkinson Idiopática da Atrofia Multissistêmica.

>> Principais Indicações Clínicas

-> Detecção, localização, estadiamento e seguimento de tumores neuroendócrinos e suas metástases: Feocromocitoma; Neuroblastoma; Ganglioneuroblastomas; Paragangliomas; Tumor carcinoide; Carcinoma medular da tireoide; Tumor de células de Merkel; Síndrome NEM-2 (neoplasia endócrina múltipla tipo 2);
-> Estudo da captação do tumor e tempo de permanência no organismo para planejamento terapêutico com altas doses de 131-MIBG;  Avaliação de resposta terapêutica com 131-MIBG.
-> Confirmação de suspeita de tumores derivados de tecido neuroendócrino.
-> Indicações não oncológicas: Estudos funcionais da medula adrenal (hiperplasia); Inervação simpática do miocárdio, das glândulas salivares, dos pulmões e distúrbios do movimento.

>> Contra-Indicações

-> Não recomendado para gestantes ou com suspeita de gravidez e, no caso de procedimento diagnóstico, considerar risco versus benefício;
-> Mulheres em idade fértil devem coletar exame Beta-HCG previamente e trazer o resultado no dia do exame;
-> A amamentação deverá ser suspensa por 48 horas se o exame for realizado com 123I-MIBG e interrompida quando utilizado a 131I-MIBG.

>> Efeitos Colaterais

-> Após a injeção pode haver efeitos colaterais como: taquicardia, palidez, vômitos e dor abdominal, que são efeitos farmacológicos da droga (muito raros) e não estão relacionados à alergia. Para evitar tais efeitos farmacológicos, deve-se injetar o radiofármaco lentamente.

>> Como Solicitar

Cintilografia com 131I-MIBG ou Pesquisa de Corpo Inteiro com 131I-MIBG. Código TUSS: 40708047 / Código SUS;
A cintilografia com 123I-MIBG não está codificada na tabela TUSS e SUS e o valor financeiro do radiofármaco é maior que o marcado com 123Iodo;
*Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

>> Radiofármaco Utilizado

¹³¹I-MIBG ou ¹²³I-MIBG

>> Preparo

-> Bloqueio da tireoide: Ao injetar a MIBG por via intravenosa, pode haver captação de iodeto radioativo livre pela glândula tireoide (efeito não desejado). Para bloquear esse efeito, o cliente é orientado a realizar o preparo com iodo estável.
-> Em adultos: deve-se tomar cerca de 5 ml (1 colher de chá) de xarope, contendo iodeto de potássio (3 vezes ao dia) ou lugol 1 gota/kg, totalizando o máximo de 40 gotas (divididos em 2 tomadas ao dia) e contabilizando uma dose diária de 130 mg de iodeto de potássio, 2 dias antes e 3 dias após a injeção intravenosa do radiofármaco na clínica/hospital. O perclorato de potássio poderá ser administrado no dia da injeção caso o cliente seja alérgico ao iodo. Essa medida não é necessária para pacientes com tireoidectomia total.
-> Em crianças: recém-nascidos: 16 mg de iodeto de potássio (1 ml de xarope de iodeto de potássio 1 vez ao dia, um dia antes do exame);
-> Entre 1 mês a 3 anos: 32 mg de iodeto de potássio (0,5 ml de xarope de iodeto de potássio 3 vezes ao dia, 2 dias antes e 2 dias após a injeção do radiofármaco);
-> De 3 a 13 anos: 64 mg de iodeto de potássio (1,0 ml de xarope de iodeto de potássio 3 vezes ao dia, 2 dias antes e 2 dias após a injeção do radiofármaco);
-> Acima de 13 anos: 130 mg de iodeto de potássio (5 ml de xarope de iodeto de potássio 3 vezes ao dia, 2 dias antes e 2 dias após a injeção do radiofármaco) ou 1 gota/kg do peso da criança de solução de lugol 1%, no máximo 40 gotas (2 vezes ao dia, 2 dias antes e 2 dias após a injeção do radiofármaco).
-> Os pacientes são orientados a ingerir bastante líquido para facilitar a excreção renal do radiofármaco e a evitar alimentos que contenham compostos vanilina e catecolamina-like tais como chocolates, vinhos e queijos.
-> Os pacientes são orientados a interromper todos os medicamentos que possam interferir com a absorção do radiofármaco pelo tumor/órgão-alvo, de preferência com o acompanhamento do médico solicitante para evitar o esgotamento dos grânulos transportadores de catecolaminas.

>> Medicamentos a serem suspensos no exame com MIBG

Os medicamentos antipsicóticos de depósito deverão ser suspensos por 1 mês, mediante acompanhamento médico.

>> Descrição do Procedimento

-> Após o preenchimento da ficha cadastral, o paciente será encaminhado à sala de injeção. O medicamento será injetado via intravenosa, preferencialmente no antebraço (direito ou esquerdo) e será aferida a pressão arterial antes e após a injeção do radiofármaco em intervalos de tempo regulares, durante pelo menos 30 minutos.
-> O radiofármaco é diluído em 10 ml de soro fisiológico (SF 0,9%) e injetado por via intravenosa lenta (pelo menos 5 minutos). A atividade administrada para adultos pode variar para 131I-MIBG entre 40 – 80 MBq (1,2 – 2,2 mCi) e para 123I-MIBG 400 MBq (10,8 mCi).
-> Em crianças, a atividade pode variar para 131I-MIBG entre 35 – 80 MBq (0,9 – 2,2 mCi) e para 123I-MIBG entre 20 – 400 MBq (0,5 – 10,8 mCi).
-> As imagens serão realizadas entre 48 e 72 horas após a administração intravenosa do radiofármaco. Nesse período, é recomendado o uso de laxantes (Agarol, Dulcolax, Bisacodil, ou outro da preferência do cliente) nos dois dias que antecedem a aquisição das imagens.
-> Ao retornar à clínica/hospital, o paciente será encaminhado à sala de exames, solicitado para que elimine a urina no banheiro do setor e posteriormente será posicionado deitado sobre a maca do aparelho. Deverá permanecer imóvel durante 30 a 60 minutos para a aquisição de imagens de corpo inteiro e imagens complementares estáticas ou tomográficas serão realizadas sempre que for necessário.
-> Em alguns casos, para melhor localização da(s) lesão(ões), o médico nuclear poderá requerer a administração de outro radiofármaco.
-> Quando o material não for eliminado adequadamente (baixa relação entre órgão-alvo e não alvo), será solicitado para que o paciente retorne outro dia para imagens complementares, lembrando que isso não requer a administração adicional do radiofármaco.

>> Considerações Finais

-> A captação de MIBG em diferentes órgãos depende da excreção de catecolaminas e/ou inervação adrenérgica. Depois da injeção intravenosa, cerca de 50% do material administrado é eliminado na urina nas primeiras 24 horas. 70 a 90% da atividade residual é captada pelos neurônios adrenégicos e armazenada nos grânulos neurossecretores pré-sinápticos, dentro de 48 horas. Pela MIBG ser excretada na urina, a bexiga e o trato urinário são órgãos que mostram intensa atividade do radiofármaco durante o exame.
-> Os órgãos que normalmente apresentam captação fisiológica do radiofármaco são principalmente o fígado e, em menor intensidade, o baço, pulmões, glândulas salivares, músculos esqueléticos e do miocárdio. As glândulas adrenais normais geralmente não são vistas nas primeiras horas, mas uma fraca captação poderá ser visualizada entre 48 a 72 horas após a injeção, em 15% dos casos quando utilizada 131I-MIBG e em até 75% dos casos quando utilizada 123I-MIBG.
-> A MIBG pode se acumular também na mucosa nasal, vesícula biliar, cólon e útero, em graus variáveis. O iodo livre pode se acumular no sistema digestivo e na tireoide (se não for bloqueada adequadamente). Nenhuma captação esquelética deverá ser vista, a não ser em focos metastáticos e as extremidades mostrarão mínima atividade muscular.
-> Em crianças a captação do radiofármaco pela gordura marrom é realizada ao longo da borda do músculo trapézio, sendo bilateral e normalmente simétrica. As vezes, discreta captação pode ser vista nos ápices pulmonares e ao longo da região paravertebral bilateral, notadamente no nível do diafragma (também visualizadas em adultos). Patologicamente, a captação do radiofármaco é observada em tecidos de partes moles no tumor primário e em locais metastáticos, incluindo linfonodos, fígado (áreas focais mais intensas), ossos e/ou medula óssea. O tamanho da lesão pode interferir na análise, e caso seja muito pequena, a resolução do aparelho não será suficiente para detectar a lesão. Imagens tomográficas adicionais em SPECT ou em aparelhos híbridos como o SPECT/CT tem contribuído para avaliação de lesões de pequenas dimensões.
-> Por fim, o médico nuclear é o profissional capacitado que irá registrar todas as informações pertinentes sobre o exame, relatando as captações fisiológicas de MIBG e as áreas patológicas. É ele quem irá realizar as análises comparativas e interpretar os dados para fornecer ao médico solicitante um diagnóstico claro, registrando o diagnóstico diferencial quando for o caso e fornecendo dados que possam influenciar na conduta médica com o paciente.

>> Referências Bibliográficas

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Dra. Elizabeth Campos de Moraes
CRM 137.329

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