Pesquisa de Amiloidose Cárdiaca

A proteína amilóide é uma proteína de conformação tridimensional anômala que tende à agregação e cuja deposição resulta em lesão tecidual. A amiloidose cardí-aca (AC) é uma miocardiopatia infiltrava comumente caracterizada como uma Insu-ficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). A presença de disfunção sistólica geralmente sinaliza um estágio de doença mais avançada. Existem mais de 50 tipos de proteínas amilóide conhecidas, mas duas são as que mais frequentemente envolvem o músculo cardíaco:
AC forma AL (Amiloidose Cardíaca relacionada à deposição de anticorpos de ca-deia leve): faz parte do espectro das doenças de proliferação plasmocitária, como o Mieloma Múltiplo, em que a proteína anômala é uma cadeia leve monoclonal de imunoglobulina normalmente produzida por células plasmáticas da medula óssea. É caracterizada por depósitos de amilóide de padrão metastático, geralmente com envolvimento de múltiplos órgãos, e por isso apresentação clínica mais típica. Cur-sa com o aparecimento de coagulopatia (sangramentos sem causa aparente), ma-croglossia, insuficiência renal e, é o envolvimento cardíaco (que pode chegar a 75% dos casos) o grande responsável pelo pior prognóstico da doença, cuja so-brevida em cinco anos pode ser de somente 14%. É considerada uma emergência hematológica. O seu diagnóstico é basicamente bioquímico através da dosagem da relação kappa/lamba (Free Light) acima de 1,65 ou 3,2 em presença de insuficiência renal, além de imunofixação séria e urinária. Medidas séricas de troponina e NT-PRO-BNP (peptídeo natriurético atrial) apesar de não configurarem critério diagnóstico, conferem informações prognósticas relacionadas ao dano cardíaco. A diferenciação de outras formas de proliferação plasmocitária se faz pela presença de menos de 10% de plasmocitos na celularidade da medula óssea, assim como biópsias de tecidos periféricos (como mucosa jugula ou gordura abdominal) e/ou órgãos suspostamente acometidos possuem uma eficiência diagnóstica maior.
AC forma TTR (Amiloidose Cardíaca relacionada à deposição de Transtirretina): a transtirretina é uma proteína de produção hepática (mas também produzida pela retina e plexo coróide) responsável pelo transporte do retinol e hormônios tireoidia-nos. A presença de transtirretina anômala pode ser associada ou não à desordens de origem genética. O subtipo selvagem não possui associação conhecida com mutações genéticas e por acometer preferencialmente idosos já foi conhecida co-mo forma senil. Em série de autópsias, cerca de 25% de idosos que desconheciam serem portadores de cardiopatia possuíam depósitos de TTR. O subtipo genético apresenta mutações no gene 18 e padrão de herança autossômica dominante com penetrância variável. A depender da mutação presente, as manifestações clínicas podem ser predominantemente neurológicas, caracterizando a PAF (polineuropatia amiloidótica familiar) ou cardíacas (ACTTR). A PAF é uma polineuropatia bilateral ascendente simétrica rapidamente progressiva, que inicia-se em fibras finas caracterizando quadro iniciais de parestesias que podem evoluir rapidamente para plegia e disautonomia. O quadro clínico geralmente contempla síncopes de repetição, períodos de diarréia alterando com constipação, perda de peso não-intencional e pode ser, na fase inicial, suspeitada pela presença de intolerância à baixas doses de betabloqueadores e vasodilatadores. As mutações que priorizam o envolvimento cardíaco são as formas de diagnóstico mais difícil, uma vez que em sua maioria não possuem infiltrados periféricos de proteína amilóide, resultando em biópsias de mucosa jugal e/ou gordura periférica negativas. A maioria dos pacientes acaba apresentando manifestações simultâneas de acometimento neurológico e cardíaco. Além dos sinais já descritos, o histórico de Síndrome do Túnel do Carpo Bilateral com necessidade de intervenção cirúrgica geralmente precede as demais manifestações em até 5 anos e a ruptura espontânea do tendão do bíceps, ambos provocados pela infiltração amilóide, são frequentes.

As alterações mais típicas da AC são o aumento da espessura do músculo cardía-co não restrito aos ventrículos, acometendo também átrios e válvulas. Esse aumento é decorrente do depósito de amilóide extracelular e por isso não possui re-presentação eletrocardiográfica de hipertrofia como acontece por exemplo na mio-cardiopatia hipertrófica. O ecocardiograma transtorácico demonstra esse espessa-mento (atenção para a presença de espessamento do septo interatrial, bastante característico), mas também pode mostrar derrame pericárdico e o aspecto infiltrativo do músculo (“sparkling water”), mas o achado mais específico é o strain (avaliação da deformidade ventricular) com preservação da deformidade apical (“cherry on the top”). O eletrocardiograma característico de baixa voltagem está presente em somente 20% dos casos. O achado de desproporção entre o aumento da espessura ventricular ao ecocardiograma e um traçado sem sinais de hipertrofia é muito mais frequente. A ressonância cardíaca traz além das informações anatômicas fornecidas pelo ecocardiograma, sinais de aumento expressivo do volume extracelular e com a administração de gadolíneo (cujo uso em portadores e insuficiência renal é proscrito), o “nulling time”, caracterizado pela dificuldade em separar conteúdo ventricular de parede miocárdica, e padrão de realce tardio difuso. Todos esses métodos sugerem AC mas até o momento não permitem a diferenciação dos seus subtipos, informação primordial considerando-se os tratamentos e prognósticos das formas AL e TTR serem completamente distintos.

>> Principais indicações clínicas

-> Suspeita de Amiloidose Cardíaca por critérios clínicos, ecocardiográficos ou de ressonância magnética para diferenciação dos subtipos.
-> Biópsia de tecido periférico confirmando infiltração amilóide com suspeita de acometimento miocárdico.
-> Biópsia miocárdica confirmando infiltração amilóide para determinação do subtipo.
-> Familiar de caso índice de amiloidose por TTR mutada (herança genética) porta-dor da mutação mas sem manifestações clínicas da cardiopatia.

>>Como solicitar

-> Cintilografia com marcador ósseo para pesquisa de Amiloidose Cardíaca.
-> Cintilografia miocárdica para pesquisa de Amiloidose Cardíaca.

>> Preparo

-> Esse exame não necessita de preparo. Não necessita jejum.

>> Contra-indicações

-> incapacidade de o paciente permanecer deitado em decúbito dorsal horizontal para a aquisição das imagens.
-> esse exame é indicado para gestantes.

>> Principais efeitos colaterais

-> sangramento, edema ou dor pode ocorrer no local da injeção;
-> reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade.
-> Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e outros.

>> Radiofármaco utilizado

-> Pirofosfato marcado com Tc99m

>> Considerações

-> A cintilografia com marcadores ósseos é indicada para casos suspeitos de AC e permite a diferenciação entre os seus subtipos. Por motivos ainda não completa-mente esclarecidos, e provavelmente relacionados ao maior conteúdo cálcico das moléculas de TTR, o traçador ósseo captado pelo músculo cardíaco em intensida-de acentuada possui, em situações de exclusão da forma AL pela bioquímica aci-ma pormenorizada, sensibilidade e especificidade próximas a 100%, de forma a dispensar a necessidade de biópsia para o diagnóstico.
-> Na imagem de 1 hora, o desenho de dois ROI`s (região e interesse) no hemitórax esquerdo (HTE) e no contralateral (HTD) permitem a quantificação da concentração do traçador na área cardíaca. Valores desta relação maiores ou iguais a 1,5 possuem elevada acurácia para AC forma TTR (figura 1). Nas imagens de 3 horas (figura 2) a concentração do radiofármaco (RF) na área cardíaca é comparada com o gradeado costal, resultando no Score de Perugini e 4 graus de classificação. O grau zero não possui concentração do RF efetiva na área cardíaca e exclui o diag-nóstico de AC, o grau 1 possui concentração inferior à do arco costal e ainda pode significar a forma AL (em caso de bioquímica de AL já negativa, exclui AC), o grau 2 apresenta concentração igual à do arco costal e sugere ACTTR mas a depender dos achados bioquímicos, ainda pode levar o paciente para uma biópsia (preferencialmente miocárdica) e associada à espectometria de massa (técnica que permite a diferenciação no tecido amostral do subtipo de amilóide presente) e por fim, o grau 3, em que a concentração do RF é maior que a do arco costal e que em presença de achados sérios e urinários negativos para AL, confirma a ACTTR de forma não invasiva. Neste ultimo caso o paciente deve ser encaminhado para o teste genético para diferenciação entre os subtipos mutado e selvagem. As imagens tomográficas (imagem 3) podem ser úteis na avaliação do padrão de distribuição do infiltrado amilóide, principalmente em casos que possam eventualmente ser encaminhados para biópsia endomiocárdica.

>> Referências

1. Dorbala et al. Multimodality Imaging in Cardiac Amyloidosis. Journal of Nuclear Cardiology, Volume 26, Number 6;2065–2123.
2. Simone Cristina Soares Brandão, Priscila Cestari Quagliato, Rafael Willain Lopes, Cristina Sebastião Matushita, Bárbara Juarez Amorim, Cláudio Tinoco Mesquita. Guideline de Cintilografia com Marcadores Ósseos para Pesquisa de Amiloidose Cardíaca por Transtirretina. https://sbmn.org.br.

Dra. Priscila Cestari Quagliato
CRM 122848
Médica Cardiologista e Médica Nuclear

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