Cintilografia Pulmonar

O objetivo dos estudos cintilográficos pulmonares é detectar qualitativa ou quantitativamente anormalidades na perfusão, ventilação e permeabilidade epitelial pulmonar.

Por muitos anos, a cintilografia ventilação-perfusão representou o principal método de imagem utilizado na avaliação de pacientes com suspeita clínica de TEP. A cintilografia de alta probabilidade fornece suficiente confiabilidade para confirmar o diagnóstico de TEP, enquanto que exame normal ou perto do normal, exclui, seguramente, o diagnóstico. Infelizmente só um terço dos pacientes pertencem a uma destas categorias; nos restantes dois terços dos pacientes os resultados da cintilografia são inconclusivos. Deve-se ressaltar também que, no Brasil, a cintilografia pulmonar não está disponível diariamente, limitando ainda mais o seu uso.

Com o advento da tomografia computadorizada multislice, que atualmente está disponível em quase todos os grandes centros, a cintilografia pulmonar deixou de ser o procedimento de escolha no diagnóstico de embolia pulmonar. Entretanto, em muitas situações, tais como deterioração da função renal, alergia ao contraste iodado e mulheres jovens, a cintilografia ainda continua sendo o método preferível. Determinar a probabilidade de embolia pulmonar tem sido a indicação mais frequente, mas avaliação dos transplantes pulmonares, avaliação pré-operatória, pesquisa e quantificação de shunt direita-esquerda também são solicitados, embora com menor frequência.

A cintilografia pulmonar em alguns países é o método mais usado na avaliação regional da função pulmonar em candidatos a ressecção pulmonar que tenham função respiratória limítrofe. Esse método processa aquisições planares e fornece imagens bidimensionais dos pulmões e considera todos os segmentos dos lobos pulmonares como tendo o mesmo volume e função, não considerando a sobreposição espacial de áreas com diferentes funções. A cintilografia pulmonar com cortes tomográficos por outro lado, fornece imagens tomográficas dos pulmões, podendo ser um método mais acurado para a avaliação regional da função pulmonar.

A cintilografia de perfusão e inalação pulmonar pode ser uma importante ferramenta para estudo e principalmente para evidências científicas sobre os verdadeiros efeitos das técnicas de expansão pulmonar, tais como a espirometria de incentivo e a respiração acumulada (breath-stacking).

>> Principais Indicações Clínicas

-> A principal indicação clínica da cintilografia pulmonar é o diagnóstico de exclusão ou de determinação de probabilidades de tromboembolismo pulmonar agudo;
-> Avaliação pré-operatória de pneumectomias: quantificação pulmonar;
-> Pesquisa de shunt direita-esquerda: quantificação da percentagem de shunt;
-> Avaliação do clearance alvéolo-capilar;
-> Avaliação de processo inflamatórios/infecciosos nos pulmões com 67Gálio: pneumopatias intersticiais, abscesso pulmonar e pneumonias.

Fig 1: Estudo normal: note a distribuição homogênea do radiotraçador nos pulmões no estudo de inalação e perfusão

Fig 2: Embolia pulmonar: note a distribuição homogênea do radiotraçador nos pulmões no estudo de inalação. O estudo de perfusão (à direita) mostra vários defeitos perfusionais acometendo o lobo superior direito e difusamente o pulmão esquerdo.

Fig 3: Estudo de inalação e perfusão pulmonar: Observe distribuição homogenea do radioaerossol. No estudo de perfusão à direita, há vários defeitos perfusionais, discordantes do estudo de inalação (mismatch) caracterizando embolia.

>> Contra Indicações

-> Não existe contraindicação absoluta para o estudo de inalação e perfusão pulmonar, entretanto, a principal restrição para o estudo de inalação é a necessidade de colaboração do paciente.
-> Portanto, crianças menores de 5 anos, pacientes entubados, confusos, em estado de coma não são candidatos ao exame.
-> Para o estudo de perfusão pulmonar, algumas precauções devem ser tomadas nos casos de shunt direita-esquerda, em crianças e hipertensão pulmonar grave.
-> Exame não recomendado para mulheres com gravidez suspeita ou confirmada.

>> Principais Efeitos Colaterais

Os efeitos colaterais são extremamente raros e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura para cintilografia de perfusão pulmonar são: calafrios, náuseas, eritema, urticária, prurido, dor no peito, sensação de aperto, hipotensão, sincope, desmaio, gosto metálico, dormência no braço.

>> Como Solicitar?

Cintilografia de Inalação Pulmonar – Código TUSS: 40709027 / Código SUS: 0208070036
Cintilografia de Perfusão Pulmonar – Código TUSS: 40709035 / Código SUS: 0208070044
Cintilografia Pulmonar com Gálio 67 – Código TUSS: 40708020 / Código SUS: 0208070010
Quantificação de Shunt da Direita para a Esquerda – Código TUSS: 40701107 / Código SUS: 0208010068

>> Radiofármaco Utilizado

-> Cintilografia de Inalação Pulmonar: [99mTc]-DTPA (Ácido dietileno triamino pentacético) ou [99mTc]-fitato. Os aerossóis nebulizados seguem o fluxo de ar até as vias aéreas periféricas, onde se depositam nos bronquíolos terminais e nos alvéolos e são lentamente absorvidos pelo sangue capilar.
-> Cintilografia de Perfusão Pulmonar: [99mTc]-MAA (macroagregado de albumina humana). Essas partículas ficam retidas nas arteríolas pré-capilares pulmonares, provocando microembolizações (fator de segurança 1:1000). Registra a distribuição do fluxo sanguíneo arterial pulmonar.
-> Cintilografia Pulmonar com 67Gálio: citrato de 67Gálio.

>> Preparo

Não existe preparo específico.

>> Descrição do Procedimento

-> O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para realizar o exame;
-> O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados, verificação de preparo e prestação de orientações.

-> Cintilografia de inalação:
O paciente será orientado detalhadamente como o exame será realizado, devendo seguir todas as instruções fornecidas pelo tecnólogo;
Um dispositivo (bocal) será introduzido na boca do paciente e um clipe nasal será fixado nas narinas;
O paciente será instruído a ”respirar o material radioativo pelo bocal“ durante 8 a 10 minutos;
Em seguida o paciente será encaminhado à sala de exames e será posicionado na maca do aparelho, devendo permanecer deitado por aproximadamente 30 minutos;
Imagens serão adquiridas em diversas projeções do tórax.

-> Cintilografia de perfusão:
Caso haja solicitação de cintilografia de perfusão pulmonar, o estudo será realizado após o término da cintilografia de inalação.
Uma veia periférica será puncionada e o traçador radioativo será injetado. O paciente será orientado a inspirar profundamente durante a injeção.
Imagens nas mesmas projeções da cintilografia de inalação serão adquiridas a seguir.
Avaliação do clearance alvéolo-capilar: Após a inalação do material radioativo, o paciente será encaminhado à sala de exames, posicionado na maca do aparelho e imagens dinâmicas serão adquiridas na projeção posterior do tórax durante 40 minutos. Para este estudo é recomendado utilizar somente o [99mTc]-DTPA, não sendo possível utilizar outro radiofármaco.

-> Pesquisa de Shunt Pulmonar: Utiliza-se o traçador de perfusão pulmonar (MAA) que é injetado por via endovenosa em decúbito dorsal horizontal, respirando profundamente. As imagens de varreduras de corpo inteiro nas projeções anterior e posterior podem ser realizadas imediatamente após a injeção.

-> Cintilografia Pulmonar com 67Gálio: O citrato de 67Gálio é administrado por via endovenosa e o paciente é orientado a retornar à clínica 48 horas após a injeção. Ao retornar, o paciente será encaminhado à sala de exames, será posicionado na maca do aparelho e deverá permanecer deitado por cerca de 30 a 40 minutos.

>> Considerações Finais

Na suspeita de embolia pulmonar, a cintilografia de perfusão anormal deve ser comparada à cintilografia inalatória e a um raio X de tórax recente (intervalo máximo de um dia antes ou após a realização da cintilografia). Em pacientes com embolias de repetição é necessária a comparação com as cintilografias anteriores.
Em geral, suspeita-se de embolia pulmonar quando são visualizados defeitos perfusionais segmentares ou subsegmentares, periféricos, numa área de ventilação normal e sem anormalidades significativas no raio X de tórax ou cintilografia inalatória. Entretanto, qualquer obstrução ao fluxo sanguíneo arterial pulmonar pode causar um defeito na perfusão com ventilação normal na mesma área (embolia pulmonar aguda ou antiga, lesão expansiva obstruindo artéria pulmonar, vasculites e radioterapia).

A cintilografia de perfusão/inalação pulmonar é classificada pela probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP) a saber:
– Normal. Exclui embolia pulmonar clinicamente significativa e a necessidade de anticoagulação;
– Probabilidade baixa: risco de TEP < 19%;
– Intermediária (indeterminada): 20-79%. É necessária a realização de investigação complementar com angiografia pulmonar ou estudo venoso das extremidades para confirmar ou excluir TEP;
– Alta probabilidade de TEP: valor preditivo positivo do teste > 80%.

>> Referência Bibliográfica

1. Lowe VJ, Sostman HD. Pulmonary embolism. In Nucl Med in Clinical Diagnosis and Treatment (eds Murray & Ell). Churchill Livingstone, Edinburgh 1994: 29-46;
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management on suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:470-484;
3. Henkin RE, Bova D, Dillehay GL at al. Nuclear Medicine. Mosby 2 edition (June 2006);
4. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA et al. Diagnostic Nuclear Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition (October 2002).

Dra. Maria Izilda Previato Simões
CRM 43.261
Médica Nuclear

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