Cintilografia com Leucócitos Marcados

A cintilografia com leucócitos marcados tem sido considerada método de imagem de escolha na investigação de processo infeccioso em pacientes não imunodeprimidos.
Devido ao fato de conseguirmos separar os leucócitos de outros componentes do sangue, marcá-los com radioisótopo sem interferir na sua função, eles podem ser um meio de identificar processo inflamatório/infeccioso com muita acurácia.
Os leucócitos radiomarcados são atraídos aos sítios de inflamação por fatores locais, passam do interior do vaso sanguíneo para o interstício e migram diretamente para o local da inflamação (quimiotaxia). Se a causa da inflamação for infecciosa, os neutrófilos radiomarcados fagocitam e destroem as bactérias.
Estando os leucócitos radioativos, a imagem do corpo inteiro obtida por uma gama câmara permite localizar áreas de acúmulo anormal de leucócitos e identificar o sitio de infecção.
Estudos tem demonstrado alta sensibilidade e especificidade do método na identificação de febre de origem indeterminada, osteomielite em pé diabético e infecção de próteses, catéteres e outros dispositivos.

A marcação de leucócitos pode ser realizada in vitro (metodologia ideal) necessitando de manipulação do sangue do paciente em laboratório apropriado, para a separação e marcação dos leucócitos. Entretanto, este procedimento apresenta riscos de infecção para os profissionais que manipulam o material e para o paciente, além de exposição à radiação durante a marcação. A recente disponibilidade de um dispositivo de sistema fechado para marcação reduziu muito esses problemas e se tornou uma alternativa atraente, principalmente porque reduz o tempo de preparo.

>> Principais Indicações Clínicas

-> Detectar sítios suspeitos de infecção/inflamação em pacientes com febre de origem desconhecida.
-> Detectar e acompanhar pacientes com infecção musculoesquelética, principalmente osteomielite (pé diabético, prótese vascular infectada, prótese ortopédica infectada).
-> Detectar a ativação e determinar a extensão da doença inflamatória intestinal. Neste caso é preferível o uso de 111In-oxine-leucocitos marcados.
-> Detectar abscesso pós-operatório, infecção pulmonar, endocardite, infecção neurológica, infecção em cateter venoso central ou outros dispositivos.

Fig 1: Imagens de corpo inteiro com leucócitos marcados demonstrando distribuição fisiológica do radiotraçador.

Fig 2: Cintilografia com leucócitos marcados mostrando área focal de acúmulo anormal do traçador na região do ísquio direito, colo e trocânter maior e fêmur ipsilaterais, indicando processos infecciosos (seta).

>> Contra Indicações

-> Não é recomendado para mulheres grávidas ou com suspeita de gravidez.
-> Não é recomendado para pacientes com leucopenia (a contagem de leucócitos deve ser maior que 3500/mm3 com 50% ou mais de neutrófilos).

>> Principais Efeitos Colaterais

-> Por ser um método onde a marcação de leucócitos é in vitro, o manuseio do sangue traz riscos tanto de contaminação para o paciente como para o operador. Por isso, o procedimento deve ser realizado em ambiente asséptico, em capela de fluxo laminar e todo o cuidado no manuseio do material deve ser tomado.

>> Como Solicitar

Cintilografia com Leucócitos Marcados – Código TUSS: 40708039
Cintilografia do Sistema Retículo-Endotelial (Medula Óssea) – Código TUSS:40705013 / Código SUS: não existe.

>> Radiofármaco Utilizados

99mTc-HMPAO-leucocitos marcados.
111In-oxine-leucocitos marcados (não disponível no país).

>> Preparo

Nenhum.

>> Descrição do Procedimento

-> O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame.
-> O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e orientações.
-> Uma amostra de 40 a 60 ml de sangue do paciente será retirada para a marcação.
-> Essa amostra deverá ser sedimentada e o sobrenadante centrifugado para a separação dos leucócitos e plaquetas.
-> Após a separação dos leucócitos, o procedimento de marcação é realizado.
-> Os leucócitos são ressuspendidos com uma pequena quantidade de plasma do próprio paciente e reinjetados numa veia periférica.
-> Todo o procedimento de sedimentação, segregação e marcação é realizado em uma capela de fluxo laminar para evitar qualquer contaminação.
-> Imagens do corpo inteiro serão adquiridas 4 a 6 horas após a reinjeção de leucócitos marcados. Imagens de 24 horas poderão ser necessárias.

>> Considerações Finais

Os leucócitos se acumulam tanto na área infectada como na medula óssea normal. A distribuição normal de leucócitos na medula óssea é variável conforme a idade e condições sistêmica e locais. Consequentemente, não é possível determinar se uma área de hiperatividade na medula óssea é infecção ou captação normal. Daí a necessidade de se complementar o estudo com cintilografia de medula óssea com colóide radiomarcado. Ambos os traçadores (leucócitos e colóide) se acumulam na medula óssea normal, os leucócitos também se acumulam na área de infecção, mas o colóide não. Portanto, a combinação dos estudos permite afirmar que existe infecção quando há acumulo de leucócitos e não há correspondência na cintilografia de medula. Qualquer outro padrão é considerado negativo para infecção.
A cintilografia com leucócitos marcados tem sido considerada método de escolha na suspeita de osteomielite em pé diabético com sensibilidade variando de 86% a 93% e especificidade entre 80% a 98%.
Em casos de infecção de coluna vertebral, o melhor método para o diagnóstico é a ressonância magnética. A medicina nuclear pode contribui com a cintilografia com 67Gálio ou estudo com 18F-FDG PETCT. Estudos tem mostrado alta sensibilidade, especificidade e acurácia de 18F-FDG PETCT no diagnóstico de osteomielite de coluna. A cintilografia com leucócitos marcados nesta situação possui baixa sensibilidade, uma vez que a pressão intramedular pode estar aumentada, não permitindo a migração e o acúmulo de leucócitos.
Novos traçadores estão sendo desenvolvidos tornando a medicina nuclear uma ferramenta bastante eficaz no diagnóstico de infecção.

>> Referências Bibliográficas

1. Vries EFJ, Roca M, Jamar F, Israel O, Signore A. Guidelines for the labeling of leucocytes with 99mTc-HMPAO. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(4):842-848.
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5. Glaudemans AWJM, Galli F, Pacilio M, Signore A. Leukocyte and Bacteria Imaging in Proshetic Joint Infection. European Cells and Materials 2013; 25:61-77.
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8. Palestro CJ. Radionuclide Imaging of Osteomyelitis. Semin Nucl Med 2015; 45:32-46.

Dra. Dilma Mariko Morita
CRM SP 68023
Médico Nuclear

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