Pesquisa de Necrose Miocárdica

A cintilografia miocárdica com pirofosfato marcado com Tecnécio Metaestável (99mTc-PYP) destaca-se por ser um método não invasivo, capaz de visualizar áreas de necrose miocárdica.
Embora tenha boa sensibilidade para a detecção de infarto transmural (da ordem de 95%), a cintilografia planar exibe baixa sensibilidade para a detecção de infarto subendocárdico (aproximadamente 65%). A técnica de tomografia por emissão de fóton único, mais conhecida como SPECT (do inglês single photon emission computed tomography), detém maior sensibilidade para a detecção de infartos subendocárdicos.
Seu período de positividade varia em torno de sete dias, baseado na ligação entre o radiofármaco e o cálcio mitocondrial dos miócitos acometidos pelo infarto. Na isquemia ocorre uma alteração na membrana fosfolipídica com aumento da permeabilidade da membrana ao cálcio, ocasionando a captação dos agentes fosfonados.
A captação significativa de 99mTc-PYP já é demonstrável em 12 horas após o infarto, mas a fixação máxima ocorre em 48 a 72 horas. A captação começa a diminuir à medida em que ocorre cura.
A antimiosina monoclonal murínica, marcada com Índio-111 (111In-Antimiosina), liga-se seletivamente aos miócitos irreversivelmente lesados, podendo ser utilizada para a detecção da necrose, mas apresenta limitações para sua utilização, não só relacionadas a pouca disponibilidade, mas também à necessidade de aguardar-se entre 24 a 48 horas para a obtenção de imagens com qualidade adequada.
O 99mTc-Glucarato é um análogo da glicose, que se acumula rapidamente na área do infarto recente, podendo-se obter suas imagens 30 minutos após a injeção. A positividade do exame é tempo-dependente não estando presente após 9 horas do início da dor precordial. Este agente ainda não está disponível comercialmente.

>> Indicações Clínicas

-> Suspeita clínica de infarto do miocárdio em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE);
-> Retardo no diagnóstico (enzimas dosadas após o pico esperado);
-> Após cardioversão;
-> Após grande cirurgia ou trauma;
-> Infarto subendocárdico sem onda Q (para diferenciar de isquemia);
-> ECG basal anormal por infarto prévio;
-> ECG anterior não disponível;
-> Infarto do ventrículo direito;

Ocasionalmente o 99mTc-PYP poderá ser utilizado no diagnóstico de amiloidose cardíaca. Na amiloidose ocorre a visibilização de todo o miocárdio, inclusive do ventrículo direito, com excelente relação de órgão alvo/não alvo.

>> Principais Contra Indicações

O exame é contraindicado para gestantes e para mulheres que estão amamentando. As lactantes deverão descontinuar a amamentação por 24 horas após a injeção.
Não existem outras contraindicações.

>> Principais Efeitos Colaterais

Reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e dispnéia.

>> Como Solicitar

Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) – Código TUSS: 40701050 / Código SUS: 02.08.01.004-1
Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame

>> Radiofármaco Utilizado

99mTc-Pirofosfato

>> Preparo

-> Não há preparo específico;
-> Dieta normal;
-> Procure vestir roupas confortáveis e evite excessos de botões e peças metálicas (fivelas, joias, brincos ou pulseiras);
-> Trazer os exames prévios, tais como ECG, cateterismo e laboratoriais;
-> O intervalo de tempo ideal para a realização do exame é de 48 a 72 horas (2 a 3 dias) após o episódio de dor precordial.

>> Descrição do Procedimento

-> Após a confecção da ficha cadastral por uma de nossas recepcionistas, o paciente será encaminhado à sala de injeção.
-> Uma pequena quantidade do material radioativo será injetada na veia do paciente (20 a 30 mCi de 99mTc-Pirofosfato).
-> O paciente deverá aguardar cerca de 3 a 4 horas para ser encaminhado à sala de exames.
-> Na sala de exames, o paciente será posicionado na maca do aparelho e imagens serão adquiridas em várias projeções (anterior, lateral esquerda e oblíquas anteriores esquerdas de 45 e 60 graus, além das imagens em SPECT).
-> Após o término dessa etapa, uma outra injeção poderá ser administrada na veia do paciente (cerca de 20 mCi de 99mTc-Sestamibi), à critério médico, e novas imagens serão adquiridas na mesma posição das primeiras imagens (para referencial anatômico).
-> Duração do exame: 40 minutos a 1 hora.
-> Durante o exame, os pacientes são mantidos em decúbito dorsal horizontal.

>> Considerações Finais

O padrão de captação clássico de infarto do miocárdio é uma área focal de captação aumentada correspondendo à região afetada do coração. Ter uma gradação de captação é útil na avaliação:
– Grau 0 (zero) corresponde a um estudo normal;
– Grau 1+ corresponde a uma captação leve, provavelmente devida à atividade residual em compartimento vascular;
– Grau 2+ corresponde a uma captação equivalente à das costelas;
– Grau 3+ corresponde a uma atividade maior que a das costelas.
O grau de confiabilidade diagnóstica aumenta com o grau de captação e com o aspecto focal versus a atividade difusa.

Além da presença de uma anormalidade, a interpretação completa inclui a avaliação da localização e do tamanho. A localização é inferida a partir da comparação entre a posição da captação anormal em relação ao coração:
– Infarto de parede ANTERIOR é visto na incidência anterior e se projeta logo atrás do esterno na incidência lateral;
– Infarto da parede LATERAL aparece como lesão curvilínea vertical na incidência anterior e desloca-se em direção ao esterno (infarto ANTEROLATERAL) ou se afasta dele (infarto POSTEROLATERAL);
– Infarto da parede INFERIOR tem aspecto de uma concavidade para cima, podendo ter a característica de um “3 deitado” se envolver a porção inferior do septo e o ventrículo direito.
Em grandes infartos, frequentemente na parede anterior do ventrículo esquerdo, exibem uma imagem de anel ou rosca, devido à hipocaptação no centro da área infartada. Esse padrão está associado a um prognóstico clínico reservado e é tipicamente visto em infartos muito extensos.
Existem várias causas de estudos falso-positivos e são divididas em focais ou difusas:

FOCAL:
– Infarto do miocárdio antigo (positividade persistente);
– Calcificação valvular, pericárdica;
– Aneurisma ventricular;
– Calcificação da cartilagem costal.

DIFUSA:
– Miocardite;
– Pericardite;
– Cardiomiopatia;
– Amiloidose;
– Radioterapia (sequela actínica);
– Atividade persistente de compartimento sanguíneo;
– Cardiotoxicidade após tratamento com doxorrubicina.
A maior dificuldade da cintilografia para pesquisa de necrose miocárdica com pirofosfato (99mTc-PYP) é a positividade tardia em relação ao surgimento dos sintomas. Na maioria dos pacientes o diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico, ECG e dosagens de enzimas séricas.
Dessa forma, a cintilografia com 99mTc-PYP não é um teste de rotina na suspeita clínica de infarto agudo do miocárdio. O exame deve ser indicado nos casos em que o diagnóstico de infarto for incerto, após cirurgias cardíacas, trauma ou qualquer outra situação metabólica em que ocorram alterações enzimáticas ou dificultem as dosagens enzimáticas.

>> Referências Bibliográficas

Ressonância Magnética vs Cintilografia com Pirofosfato Marcado com Tecnécio-99m para a Detecção de Necrose Miocárdica Perioperatória. Arq Bras Cardiol 2008;91(2):126-131.
Correlations of Tc-99m Pyrophosphate Myocardial Scintigraphy and the Results of Coronary-Artery Bypass Surgery. Kenneth P. Lyons, Harold G. Olson, JohnKuperus, Edward A. Stemmer. J Nuc Med 19: 1116-1120, 1978.
THRALL, JH; ZIESSMAN, HA. Medicina Nuclear.2ª ed. 2003. Guanabara Koogan.p: 106-108.
De Puey Eg, Port S, Wackers FJT et al. Nonperfusion applications in nuclear cardiology: report of a task force of the American Society of Nuclear Cardiology. J NuclCardiol 1998; 5: 218-31.
Gertz MA, Brown ML, Hauser MF, Kyle RA. Utility of technetium 99mTc-pyrophosphate bone scanning in cardiac amyloidosis. Arch Intern Med 1987;147:1039-44.

Dra. Elizabeth Campos de Moraes
CRM 137.329
Médica Nuclear

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