Pesquisa de Linfonodo Sentinela e Cirurgia Radioguiada

O linfonodo sentinela é definido como o primeiro linfonodo da cadeia linfática que recebe a drenagem do tumor.

O conceito de linfonodo sentinela (LS) bem como as pesquisas nessa área tiveram início em 1977, com trabalhos envolvendo câncer de pênis.

Hoje em dia essa ferramenta de estadiamento linfonodal através da biópsia de linfonodo sentinela, tem sua indicação formalizada e bem estabelecida para os tumores de mama e pele (melanoma). Pacientes com tumores espinocelulares de cavidade oral, vulva, carcinomas de célula de Merkel, carcinoma bem diferenciado de tireóide entre outros, também podem se beneficiar da biópsia de LS.

As principais técnicas de identificação do LS, hoje em dia, são a linfocintilografia com radioisótopo e a detecção do linfonodo sentinela com a administração de tintura azul patente. A linfocintilografia apresenta vantagens sobre a outra técnica, já que além da localização intraoperatória, pode-se fazer a identificação e a demarcação pré-operatória do linfonodo. Outra grande vantagem do método, é a retenção prolongada do radioisótopo dentro do gânglio, comparativamente a duração inferior a uma hora do azul patente.

A detecção do LS tem a finalidade de predizer o status linfonodal e evitar o esvaziamento ganglionar nos pacientes sem comprometimento metastático. A cirurgia é menos extensa e menos agressiva com a remoção apenas dos linfonodos identificados pela metodologia, já que o esvaziamento linfonodal pode trazer transtornos importantes como seromas, hematomas, linfedema, alterações de sensibilidade local, dor crônica, alterações de mobilidade relacionada ao membro e internações. Posteriormente, a análise patológica destes linfonodos irá definir a necessidade de esvaziamento ganglionar.

A investigação das lesões não palpáveis da mama, através das cirurgias radioguiadas ROLL (radioguided occult lesion localization) e SNOLL (sentinel node + radioguided occult lesion localization) permitem uma cirurgia conservadora e são avanços tecnológicos disponíveis e cada vez mais utilizados na prática clínica.

>> Principais Indicações Clínicas

Linfonodo sentinela:
Estadiamento tumoral linfonodal (N) em tumores de mama com diâmetro inferior ou igual a 3 cm;
Estadiamento tumoral linfonodal (N) em melanoma, com Breslow 1-4 mm.
Roll: intenção de cirurgia conservadora em lesões mamárias não palpáveis;
Snoll: intenção de cirurgia conservadora em lesões mamárias não palpáveis e avaliação de linfonodo sentinela concomitantemente;
Identificação de osteoma osteóide por meio de cirurgia radioguiada.

>> Contra-Indicações

Não existe contraindicação absoluta para este exame, entretanto, não recomendamos para mulheres grávidas ou com suspeita de gravidez.

>> Efeitos Colaterais:

Dor, prurido e vermelhidão podem ocorrer nos sítios de injeção.

>> Como Solicitar

ROLL DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE LESÕES TUMORAIS Código Tuss: 40708080 / Código SUS: 02.08.08.004‑0 (2)
OSTEOMA DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE LESÕES TUMORAIS + CINTILOGRAFIA ÓSSEA Código Tuss: 40708080
+
TUSS: 40706010 02.08.05.003‑5
+
02.08.08.004‑0
SNOLL (ROLL+SENT) DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE LESÕES TUMORAIS + DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE LINFONODO SENTINELA + DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS TUSS: 40708080
+
TUSS: 40708098
+
TUSS: 40708071 02.08.09.003‑7
+
02.08.08.004‑0
PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS + DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE LINFONODO SENTINELA TUSS: 40708071
+
TUSS: 40708098 02.08.08.004‑0 (2)

>> Radiofármaco Utilizado

[99mTc]-Fitato
[99mTc]-MDP (nos casos de osteoma)

>> Preparo

Não existe preparo específico.
É recomendado que o paciente movimente os membros perto do segmento avaliado, após a administração do radiofármaco (ex.: linfocintilografia de mama, movimentar os braços, linfocintilografia melanoma de membros inferiores, caminhar).
Recomendado que o paciente tenha com ele no dia do exame, outros exames relacionados a patologia.

>> Descrição do Procedimento

A paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame.
A paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e prestação de orientações.
Para as linfocintilografias de câncer de mama ou vulva, a paciente receberá 1 ou 2 injeções intradérmicas preferencialmente no quadrante da lesão mamária, ou perilesional/pericicatricial na vulva. Cerca de 1 hora após, serão adquiridas imagens do tórax ou bacia, respectivamente, com o intuito de localizar o (s) linfonodos sentinela.
Para as linfocintilografias de melanoma, existe uma etapa de aquisição adicional, imediatamente após 4 injeções do radiofármaco na região perilesional/pericicatricial. Com duração de cerca de 10 minutos, acompanhamos o trajeto linfático marcado com radiofármaco, com o intuito de diferenciar eventuais linfonodos de trajeto, dos linfonodos sentinela. Cerca de 1 hora após as injeções, são adquiridas imagens do segmento avaliado ou das possíveis regiões de possibilidade de drenagem.
Para todas as linfocintilografias com intuito de marcação pré-operatória, é feita uma demarcação da projeção cutânea do linfonodo com caneta dermográfica, na pele do paciente, após localizarmos o linfonodo sentinela.
No ROLL (radioguided occult lesion localization), a paciente chega primeiramente na clínica de radiologia pré-agendada pelo médico solicitante, a fim de se fazer a injeção mamária do material radioativo, guiado por método de imagem localizatório (ultrassonografia ou mamografia). Após a administração do radioisótopo, a paciente deve ir imediatamente até o serviço de medicina nuclear, onde serão realizadas as imagens e a demarcação cutânea das projeções da lesão mamária.
No SNOLL, a paciente chega primeiramente no serviço de radiologia pré-agendada pelo médico solicitante, a fim de se fazer a injeção mamária do material radioativo, guiado por método de imagem localizatório (ultrassonografia ou mamografia). Após a administração do radioisótopo, a paciente é orientada a procurar o serviço de medicina nuclear, onde serão realizadas as imagens e a demarcação cutânea das projeções da lesão mamária, além de se avaliar a drenagem do radioisótopo na cadeia axilar. Caso isso ainda não tenha ocorrido apenas com a injeção feita na clínica de radiologia, realizamos uma injeção intradérmica na mama, e após cerca de 1 hora, realizamos imagens torácicas para a detecção e demarcação do linfonodo sentinela.

>> Referências Bibliográficas

1. Slomovitz BM, et al, Update on sentinel lymph node biopsy for early-stage vulvar cancer, Gynecol Oncol (2015);
2. Femina – Outubro 2006 vol. 34 nº 10;
3. Diretrizes clínicas na saúde suplementar – câncer de vulva – 31 de janeiro de 2011;
4. Urban, C. A.; Lima, R. S.; Schunemann Jr, E.; Hakim Neto, C.A; Yamada, A.; Bleggi-Torres, L.F. Sentinel lymph-node: a new concept in surgical treatment of breast câncer.
5. Balch, C.M.; Ross, M. I. Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy in Melanoma.

Dra. Rafaela Corte Denardi
CRM 122.654
Médica Nuclear

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