Cintilografia do Miocárdio

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo, em particular as doenças arteriais coronarianas (DAC), que respondem por índices elevados de morbidade e mortalidade cardíaca, e potencialmente tratáveis quando diagnosticadas de forma precisa e precoce.

Nos EUA cerca de 8 milhões de pessoas são atendidas por ano em salas de emergência devido dor torácica, dos quais 50% acabam sendo internados em unidades coronarianas, ao custo médio de três a seis mil dólares por paciente. Entretanto, mais da metade desses não têm diagnóstico confirmado de síndrome coronariana aguda (SCA) e apenas 15% têm infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angina instável, o que resulta num custo desnecessariamente elevado do sistema de saúde. Ao mesmo tempo, cerca de 10% dos pacientes atendidos na emergência têm IAM não diagnosticado e são mandados erroneamente para casa. Esse número pode chegar a 20% com equipes pouco treinadas.

Entretanto, na prática médica cotidiana e nas estratégias de saúde coletiva, a população sob o risco de DAC não pode ser avaliada meramente pela incidência de dor torácica, uma vez que a angina é a manifestação mais tardia da cascata isquêmica. Dessa forma, métodos diagnósticos não invasivos capazes de detectar as primeiras alterações perfusionais têm o poder de identificar precocemente o risco de DAC e permitir o tratamento adequado do paciente, desde o controle não medicamentoso de fatores de risco até procedimentos invasivos de revascularização.

A Cintilografia de Perfusão Miocárdica é um método não invasivo desenvolvido há mais de 30 anos, capaz de demonstrar de forma precoce e com elevada acurácia, as anormalidades de perfusão miocárdica, cuja extensão e intensidade têm importante associação com eventos adversos (morte cardíaca e infarto agudo do miocárdio). Além disso, uma cintilografia normal se traduz num risco de eventos cardíacos inferior a 1% ao ano, conferindo um valor prognóstico ainda maior ao método.

A associação de imagens em repouso e em estresse permite a identificação de áreas miocárdicas sob o risco de isquemia, mediante avaliação qualitativa e quantitativa do fluxo sanguíneo coronariano e reserva de fluxo em condições de aumento da demanda metabólica. Os testes de estresse podem ser físicos (em esteira ou bicicleta ergométrica) ou farmacológicos (com dobutamina, adenosina ou dipiridamol).

A cintilografia de perfusão miocárdica possui elevada Sensibilidade (85-91%) e Especificidade (85-87%), e um altíssimo Valor preditivo negativo (> 99%), conferindo ao estudo normal uma predição de risco de eventos cardíacos (morte e infarto agudo) inferior a 1% ao ano.

>> Modalidade de Estresse Cardíaco

1. Estresse Físico
Realizado em esteira ergométrica sob monitoração cardiológica, tem o objetivo de causar o aumento da demanda metabólica miocárdica – decorrente do exercício físico e aumento do débito cardíaco – e assim expor potenciais perdas da reserva funcional coronariana.
> Principais contraindicações: IAM recente, angina instável não controlada, impossibilidade ou dificuldade de deambular, uso de medicamentos que interferem na frequência cardíaca, grandes aneurismas ou condições clínicas severas.

2. Estresse farmacológico com adenosina ou dipiridamol
Feito com paciente em repouso sob monitoração cardiológica, a partir da injeção endovenosa de agentes vasodilatadores coronarianos (adenosina ou dipiridamol), com consequente hiperemia miocárdica. Na eventualidade de doença arterial coronariana este teste permite identificar territórios com perda da reserva funcional a partir da quantificação do desvio de fluxo.
>Principais contraindicações: angina instável recente < 48 horas, asma brônquica moderada ou grave, bloqueio atrioventricular de 2º grau, doença do nó sinusal e estenose de carótidas severa.

3. Estresse farmacológico com dobutamina
Feito com paciente em repouso sob monitoração cardiológica, a partir da injeção endovenosa de dobutamina em doses progressivas (eventualmente potencializadas pela associação com atropina), que causam aumento do inotropismo e cronotropismo cardíaco e consequente aumento da demanda metabólica miocárdica, permitindo assim a identificação de territórios vasculares com perda de reserva de fluxo.
> Principais contraindicações: angina instável recente < 48 horas, IAM recente, disfunção severa de VE, estenose aórtica severa e fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Prostatismo e glaucoma de ângulo fechado são contraindicações para uso de atropina.

>> Principais Indicações Clínicas

-> Estratificação de risco cardíaco em clientes com fatores de risco (checkup cardiológico);
-> Investigação de insuficiência coronariana sintomática ou equivalentes isquêmicos;
-> Controle evolutivo de exames de imagem alterados (angiotomografia, ecocardiograma, entre outros);
-> Avaliação de eficácia da terapêutica coronariana (bypass cirúrgico ou angioplastia);
-> Avaliação de risco cardiovascular pré-operatório.

 

>>Efeitos Colaterais

Reações a radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de intensidade leve. Alguns efeitos colaterais descritos na literatura: náuseas, eritema, rubor, erupção cutânea difusa, prurido, dor de cabeça, gosto metálico e formigamento.

>> Como Solicitar

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIO – REPOUSO – Código TUSS: 40701069 / Código SUS: 02.08.01.003-3
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIO – STRESS FARMACOLÓGICO – Código TUSS: 40701131 / Código SUS: 02.08.01.002-5
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIO – STRESS FÍSICO – Código TUSS: 40701140 / Código SUS: 02.08.01.002-5
**Favor solicitar o item “REPOUSO” mais um dos itens “STRESS” conforme indicação clínica.
***Favor incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame. Caso indicado, autorizar a suspensão de medicações, conforme as orientações de preparo abaixo.

>> Radiofármaco Utilizado

99mTc MIBI ou Sestamibi

>> Preparo

-> Trazer roupa confortável e tênis para correr, quando necessário.
-> Não é necessário estar em jejum. Alimentar-se com pequena quantidade de pão ou bolacha, leite ou suco. Se o exame for à tarde, é permitido almoçar alimentos leves, 2 horas antes do exame.
-> O paciente deverá descansar bem na noite anterior.
-> Na véspera do exame, esfregar bem o peito com água e sabonete durante o banho e não usar cremes hidratantes.
-> Suspender medicações a critério médico: Propranolol, Atenolol, Seloken, Angipress, Tenoretic, Inderal, Tenadren, Corgard, Sotacor, Lopressor, Metoprolol, Carvedilol, Coreg, Cardilol, Carvedilat, Atenol, Cardizem, Diltiazem, Balcor, Aminofilina e Teofilina. O prazo de suspensão das medicações poderá ser de 3 a 5 dias, com objetivo de eliminar efeitos cronotrópicos negativos, permitindo assim o adequado estresse miocárdico.
-> Suspender alguns medicamentos por 24 horas: Isordil, Sustrate, Monocordil, Isossorbida, Socord, Persantim, Dipiridamol, Pentoxifilina, Trental, bem como quaisquer medicamentos que contenham cafeína (Neosaldina, Dorflex, Doralgina, Tandrilax etc.).
-> Suspender uso de cafeína e xantinas em geral por 12 horas: café, chá mate, chá preto, chá verde, refrigerantes, chocolate e achocolatados, inclusive como ingredientes de doces, bolos e biscoitos.
-> Suspender bebidas alcoólicas, 24 horas antes do exame.
-> Mulheres com gravidez suspeita ou confirmada não poderão fazer este exame.
-> Pacientes menores de 18 anos devem estar acompanhados de um responsável legal, que precisa permanecer na unidade até o fim do procedimento.

>> Descrição do Procedimento

-> O paciente é recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização de ficha cadastral, bem como ler e assinar termo de consentimento livre e esclarecido para e realização do exame.
-> O paciente recebe um crachá de identificação e é encaminhado ao setor Técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e orientações.
-> Caso o paciente esteja apto, o tecnólogo realiza injeção venosa do medicamento preparatório MIBI 99mTc, e encaminha o cliente para sala de pacientes injetados para espera. Esse medicamento deve fazer efeito durante 1 hora ou mais antes de começar o procedimento.
-> Imagem de repouso: após o período de espera adequado, o tecnólogo posiciona o paciente deitado na maca de exame, e aciona o aparelho para aquisição das imagens tomográficas iniciais do coração, que duram cerca de 10 a 15 minutos. Após o término da imagem, o paciente é encaminhado novamente à sala de espera para aguardar a próxima etapa.
-> Estímulo cardíaco: o paciente passa por um teste de “estresse cardíaco”, através da modalidade “física” (esteira ergométrica) ou “farmacológica” (medicação estimulante injetável Dipiridamol ou Dobutamina). Durante o procedimento, o paciente permanecerá monitorado por equipamento de eletrocardiografia dinâmica com 12 derivações, e será acompanhado por um cardiologista e por um tecnólogo, por cerca de 20 minutos. Após o término do estímulo cardíaco, o paciente é informado que poderá suspender o preparo e é informado do horário do retorno para a última imagem.
-> Imagem após estímulo: idêntica à imagem de repouso, feita para comparação entre a condição cardíaca em estresse e repouso, tendo duração de 10 a 15 minutos, e acompanhada pelo tecnólogo.

Importante: existem intervalos relativamente longos entre as etapas acima descritas, portanto o exame completo pode demorar 5 horas ou mais.
A cada término de aquisição de imagens, o tecnólogo responsável fará verificação da qualidade das imagens digitais e fará a liberação do paciente para a próxima etapa. Caso as imagens não estejam adequadas, o tecnólogo deverá proceder à repetição do exame ou informar o médico responsável para definição da conduta.
Reservar um período do dia (7 a 8 horas) a contar do horário agendado, para realização do exame.

>> Considerações Finais

A Medicina Nuclear também dispõe de cintilografias para avaliação de viabilidade miocárdica, especialmente em pacientes que já sofreram eventos cardíacos prévios e onde exista a suspeita de massa de miocárdio viável para indicação de revascularização percutânea ou cirúrgica. Para essa finalidade, deverá ser solicitado o exame “Pesquisa de Viabilidade Miocárdica com 201TÁLIO, ou para resultados ainda melhores, indicar o exame “PET/CT Cardíaco com 18F-FDG”.
O uso da Cintilografia de Perfusão Miocárdica é, também, de grande utilidade na unidade de Emergências e/ou Centro de Dor Torácica de hospitais adequadamente equipados, uma vez que detecta com grande acurácia a presença de miocárdio isquêmico na vigência de dor torácica aguda. Para esse exame, é necessário injetar o radiofármaco até 4 horas do início da dor e as imagens podem ser obtidas até 6 horas depois.

>> Observação

Análise de Scores de Perfusão: Os Scores de perfusão utilizados na cintilografia miocárdica são artifícios semiquantitativos para padronização da análise e consequente aumento da acurácia do método.
Basicamente, divide-se o ventrículo esquerdo em 17 segmentos (conforme figura abaixo), e são atribuídos valores numéricos (scores) para cada região, conforme o grau de defeito perfusional existente. Tais valores variam de 0 (perfusão normal) a 4 (ausência completa de perfusão), e devem levar em conta a análise visual pelo médico nuclear experiente, bem como parâmetros comparativos com bancos de dados de indivíduos normais, fornecido pela maioria dos softwares.
Após serem atribuídos a cada um dos 17 segmentos, tanto nas imagens de Stress quanto nas imagens de Repouso, os valores devem ser somados, gerando as “somatórias de Scores” (Summed Scores). A somatória dos Scores na imagem de repouso é chamada de SRS (Summed Rest Score), enquanto a somatória na fase de stress é chamada de SSS (Summed Stres Score).
Por fim, realiza-se uma quantificação comparativa entre as duas imagens anteriores, chamada de análise Diferencial, que analisa a diferença entre os Scores no repouso e no stress em cada um dos 17 segmentos (score no repouso menos score no stress). A somatória destes scores diferenciais é chamada de SDS (Summed Difference Score).
Todas as somatórias podem assumir teoricamente valores entre 0 e 68, e a comparação entre esses valores permite estimar a porcentagem de miocárdio envolvido em um eventual defeito de perfusão (por exemplo, um SSS de 10 representa cerca de 15% de miocárdio isquêmico, porque 10/68 = 15%).
A interpretação de cada um desses scores varia com a circunstância – o SRS representa a extensão e intensidade de um defeito perfusional em repouso e, portanto, áreas de miocárdico fibrótico e/ou hibernante. O SSS infere as áreas hipoperfundidas durante a indução do stress, representando áreas infartadas ou isquêmicas, que podem ser iguais ou maiores que os defeitos vistos em repouso. O SDS dirá exatamente a extensão de miocárdio que apresenta reversibilidade de perfusão induzida pelo stress e, portanto, áreas isquêmicas em risco.

>> Referências Bibliográficas

1. Schujif JD et als, Heart, 2005;
2. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine Endorsed by the American College of Emergency Physicians Robert C. Hendel, Daniel S. Berman, Marcelo F. Di Carli, Paul A. Heidenreich, Robert E. Henkin, Patricia A. Pellikka, Gerald M. Pohost, and Kim A. Williams. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;2201-2229; originally published online May 18, 2009.
3. Bhuiya F. A., Pitts S. R., McCaig L. F., Division of Health Care Statistics. Emergency Department Visits for Chest Pain and Abdominal Pain: United States, 1999-2008. NCHS Data Brief, Number 43, September 2010;
4. Azevedo J. C., Félix R. C. M., Corrêa P. L., Barbirato G. B., Dohmann H. F. R., Silva P. R. D., Mesquita E. T., Mesquita C. T. Prognóstico em médio prazo da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse na unidade de dor torácica. Arq. Bras. Cardiol. vol.88 no.5 São Paulo May 2007.
5. Chareonthaitawee P., Gersh B. J., Araoz P. A., Gibbons R. J. Revascularization in Severe Left Ventricular Dysfunction, The Role of Viability Testing. J. Am. Col. Cardiol. Vol. 46, No. 4, August 16, 2005:567–74.
6. Silberstein E. B., Ryan J., Pharmacopeia Committee of the Society of Nuclear Medicine. Prevalence of Adverse Reactions in Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1996;37:1064-1067.
7. Hachamovitch R1, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2900-7. Epub 2003 May 27.

Dr. Victor Santoro
CRM SP 105.149
Médico Nuclear

<< Voltar